Osteoartritis koljena: znakovi, dijagnoza i liječenje

Osteoartritis zgloba koljena je kronična degenerativno-distrofična bolest koju karakterizira progresivna degradacija i gubitak tkiva zglobne hrskavice koljena. Na temelju patologije koja uništava zglob razvija se bol u nozi i ograničenje pokretljivosti. U medicinskoj terminologiji ova se patogeneza često naziva gonartroza – konkretizirajući pojam koji izravno ukazuje na lokalizaciju osteoartritisa (artroze) koljena. Prema posljednjim podacima istraživača, u našoj zemlji od gonartroze boluje 100-120 ljudi na 10 tisuća ljudi. Stručnjaci predviđaju da će se do 2020. broj slučajeva udvostručiti.

Prevalencija OA koljena nešto je veća u žena nego u muškaraca. Istodobno, tijekom inicijalnog posjeta, u skupini muških pacijenata prevladavaju mladi - do 45 godina, u ženskoj skupini prevladavaju pacijenti u dobi od 55 i više godina. U dobi od 65+, bez obzira na spol, radiološki znakovi patologije u različitim stupnjevima ozbiljnosti dijagnosticiraju se u 80% ljudi. Etiologija patogeneze temelji se na brojnim stečenim i urođenim čimbenicima, pri čemu jedno od vodećih mjesta zauzima kronična traumatizacija zglobnih krajeva koljenskog aparata uslijed nepravilnog režima vježbanja. To nije jedini razlog, svi provokativni čimbenici bit će navedeni u tekstu.

Osteoartritis zgloba koljena dovodi do trajnog gubitka funkcije važnog biološkog segmenta uda. Osoba počinje osjećati poteškoće u hodu, pati od boli, često pacijent postaje ovisan o posebnim potpornim uređajima i vanjskoj pomoći.

Što se prije identificira patološki proces, to se više nade može polagati na učinak konzervativne skrbi. Ali nije sve tako jednostavno. Uočeno je da se oko 40% pacijenata prekasno obraća liječnicima, kada je degeneracija već temeljito uništila zglob koljena i uslijedile su komplikacije. Nažalost, konzervativne metode ne djeluju u uznapredovalim oblicima i kasnim stadijima bolesti, tu može pomoći samo kirurška intervencija.

Uzroci osteoartritisa koljena

Temeljni razlog mehanizma pojave patologije je kršenje metabolizma struktura hrskavice s pomakom u ravnoteži katabolizma-anabolizma, odnosno kada procesi uništavanja stanica hrskavice prevladavaju nad oporavkom. U početku, hijalinska hrskavica koja pokriva zglobne površine zgloba i subhondralna ploča, koja se nalazi ispod zglobne hrskavice, podliježu nepovratnim promjenama.

Patofiziologija osteoartritisa koljena je prilično raznolika. Stručnjaci su identificirali glavne uobičajene čimbenike provokatora bolesti, razmotrite ih.

Neadekvatno visoka razina tjelesne aktivnosti i stresa na donji dio tijela u svakodnevnom životu:

• profesionalni sport, ples;
• pretjerano dugo hodanje tijekom radne smjene;
• često dizanje utega;
• dugo čučeći ili s podvučenim koljenima ispod sebe, stojeći / krećući se na koljenima;
• značajno opterećenje na razini kućanstva (nerazmjeran rad kod kuće, na selu itd. ).

Prethodna ozljeda koljena:

• lokalne modrice, na primjer, padanje na koljeno, udaranje nečim;
• lokalne dislokacije i uganuća mišića;
• oštećenje ligamentnog aparata (rupture, uganuća);
• ozljede meniskusa s pomacima, rupturama, polu-rupturama;
• prijelom patele ili kondila, fibule, femura ili tibije.

Kongenitalne anomalije u strukturi mišićno-koštanog sustava (displazija):

• nerazvijenost / deformacija potkoljenice;
• slabost/skraćivanje mišića bedra;
• kongenitalna dislokacija patele;
• hipermobilnost zglobova;
• kongenitalni valgusni ili varusni položaj koljena.

Popratne patologije u povijesti, na primjer:

• giht;
• reumatizam;
• dijabetes;
• eritematozni lupus;
• tiroiditis;
• teške alergijske bolesti;
• lokalne proširene vene itd.

Pretežak:

• s BMI od 25, 1-27 kg/m2 (srednji rizik);
• s BMI od 27, 1-30 (visoki stupanj);
• s BMI većim od 30 kg / m2 (kritično visoka predispozicija za gonartrozu).

Prethodna operacija koljena koja nije povezana s osteoartritisom, kao što su:

• meniscektomija;
• plastika ligamenata;
• ugradnja fiksatora, ploča za prijelome itd.

Niska tjelesna aktivnost: s nedostatkom motoričke aktivnosti u udovima, smanjuje se opskrba krvlju, inhibiraju se metabolički procesi, mišići i ligamenti gube snagu, što stvara povoljne uvjete za pojavu degeneracija u koljenu i drugim zglobovima nogu.

Postmenopauza: S početkom menopauze kod žena, proizvodnja estrogena je značajno smanjena, a ti hormoni u smanjenoj količini nisu u stanju imati isti zaštitni učinak na zglobove na istoj odgovarajućoj razini kao prije.

Bilo koji od ovog popisa čimbenika (ili kombinacija 2 ili više) može poslužiti kao početak lokalnog metaboličkog poremećaja u zglobovima koljena i kao rezultat toga razvoj osteoartritisa. Na trljajućim zglobnim površinama, obavijenim hijalinskom hrskavicom, pojavljuju se pukotine, fibrilacije, ulceracije. Hrskavica postaje tanka, neelastična, hrapava, kvrgava. S tim u vezi smanjuju se svojstva amortizacije i klizanja zgloba, otežani su pokreti između zglobnih površina zbog odumiranja tkiva hrskavice i smanjenja zglobnog prostora iz istog razloga.

Patološki povećano intraartikularno trenje, zajedno s progresivnim biopromjenama, u konačnici dovodi do činjenice da zona hrskavice potpuno nestaje (izbriše se), subhondralna ploča je djelomično ili potpuno uništena, a spojni krajevi kostiju su izloženi. Izloženi kondili femura trljaju se o izloženu tibiju u gornjoj epifizi i/ili pateli, dolazi do patološkog pomaka dodirnih površina, zglob postaje sve više deformiran.

Zbog činjenice da bolest dovodi do deformiteta zglobne strukture, u medicinskoj terminologiji često se može naći takva formulacija dijagnoze kao "deformirajući osteoartritis koljenskog zgloba". Izražene deformacije najkarakterističnije su za kasnije faze razvoja. Stoga, riječ "deformiranje" liječnici češće koriste u odnosu na osteoartritis zadnjih faza.

Simptomi: rane, kasne manifestacije

Glavna pritužba kod OA koljena je bol. Na početku bolesti bol je u pravilu mehaničke prirode, odnosno manifestira se i pojačava u vrijeme ili nakon duže tjelesne aktivnosti, pri dugotrajnom stajanju na jednom mjestu ili spuštanju niz stepenice, na kraju radni dan. Jedan od prvih simptoma je i jutarnja ukočenost problematičnog koljena, koja obično traje 30-40 minuta dok se osoba ne raziđe.

Dugotrajna i često manifestirana bol ponekad (češće u početnim, srednjim stadijima) izaziva sekundarni sinovitis, zbog čega se osjeća u mirovanju. Prekomjerno nakupljanje sinovijalne tekućine, kao reakcija na bol i upalu, također uzrokuje probleme sa fleksijom/ekstenzijom koljena ili pogoršava postojeću disfunkciju fleksije-ekstenzije. U produženom stadiju moguće su varijante početne boli, što znači pojavu sindroma boli s početkom hodanja, koji se u procesu kretanja smanjuje za 15-30 minuta. Bolni fenomeni mogu se ponovno pojaviti uz kontinuirano povećanje opterećenja na problematičnom koljenu.

Uznapredovali slučajevi često su popraćeni pojavom sindroma zaglavljivanja zglobova. Zaglavljivanje karakterizira iznenadna oštra bol pucačkog karaktera i blokiranje pokreta u predjelu koljena. Blokada se uklanja osebujnim okretom noge, ali ne uvijek se osoba samostalno nosi s otključavanjem koljena.

Za potpunu preglednost kliničke slike navodimo sve tipične simptome osteoartritisa koljena:

• lokalni bolni sindrom, osobito izražen u pokretu;
• osjećaj stezanja, ukočenosti u koljenu;
• zglobni crepitus tijekom kretanja u obliku zveckanja, krckanja, klikova;
• bolno i/ili teško savijanje, ispravljanje noge, rotacija;
• slabost mišića kvadricepsa femorisa (femoralni mišići su podvrgnuti teškoj atrofiji s uznapredovalom gonartrozom);
• osjećaj izvijanja bolne noge;
• oticanje i zagrijavanje kože preko zgloba;
• promjena stereotipa hoda (u pretposljednjoj, posljednjoj fazi, hromost napreduje);
• valgus ili varus zakrivljenost oboljelog donjeg ekstremiteta (razvija se u kasnijim fazama).

Što je duže trajanje bolesti, to je svjetlije, češće, duže boli zglob koljena. Štoviše, može smetati ne samo tijekom napora, već iu imobiliziranom stanju, uključujući i tijekom noćnog sna. Štoviše, povećanje degenerativnih promjena stalno će sužavati raspon aktivnih i pasivnih pokreta, svedeći ga na minimum.

Dobro je znati! Kod primarnog OA koljena, rizik od razvoja slične vrste lezije na istom udu, ali u regiji kuka, iznosi 15%-18%. A vjerojatnost razvoja koksartroze na suprotnoj strani problematičnog koljena je unutar 30%. Zglobovi koljena i kuka funkcionalno su međusobno vrlo usko povezani – problem u koljenu na kraju može loše utjecati na zglob kuka i obrnuto. Stoga, nemojte se samoliječiti, ova bolest zahtijeva profesionalni pristup, individualan za svaki pojedinačni slučaj.

Dijagnoza: metode pregleda

Za osteoartritis koljenskog zgloba, kao i drugih zglobova, nema patognomskih laboratorijskih znakova. U većine pacijenata, pretrage krvi i urina pokazuju normalne rezultate. Stoga laboratorijske metode istraživanja nemaju kliničku vrijednost. Općeprihvaćena metoda za otkrivanje gonartroze trenutno je radiografija zglobova koljena. X-zrake se nužno u početku rade na dva zgloba kako bi se usporedila anatomska i fiziološka usporedba dvaju sličnih koštanih zglobova. Postoje 3 glavna radiografska znaka po kojima se može tvrditi da je ova dijagnoza prisutna, a to su:

• osteofiti na periferiji zglobnih površina;
• sužavanje zglobnog prostora (normalno, njegova širina je 6-8 mm, parametri ovise o mnogim čimbenicima, uključujući visinu, dob, spol itd. );
• subhondralna osteoskleroza.

Bilateralni nedostatak zglobnih prostora.

Međutim, ti znakovi u samom, vrlo početnom razdoblju razvoja osteoartritisa na rendgenskim snimkama još uvijek mogu izostati. Ako liječnik ne vidi odstupanja prema rendgenskom snimku, dok je pacijent došao s pritužbama na periodičnu bol ili, na primjer, ponavljajuće oticanje iz nepoznatih razloga, važno je provesti dodatni pregled. Također je poželjno uključiti dodatni pregled u dijagnostički proces i uz postavljenu dijagnozu radiološki radi dobivanja detaljnih informacija o stanju struktura koljena, posebice mekih tkiva i intraartikularne tekućine.

Magnetska rezonancija (MRI) i artroskopija prepoznate su kao najbolje pomoćne metode za OA u bilo kojoj fazi, kao i za razlikovanje ove patologije od drugih. Što se tiče računalne tomografije: ona je inferiorna u odnosu na mogućnosti ova dva postupka, jer ne vizualizira jasno meka tkiva. Ultrazvuk (ultrazvuk) od svih metoda je najslabiji dijagnostički alat.

MRI pokazuje i najmanje površinske lezije hrskavice na zglobnim krajevima, a upravo iz te strukture hrskavice počinju se javljati prve distrofične promjene. Osim toga, prema MRI podacima, moguće je dati objektivnu procjenu stanja sinovijalne membrane, kapsule, okolnih mišića, tetiva, ligamenata, neurovaskularnih formacija i proizvedene sinovije. Magnetska rezonancija otkriva ciste i druge neoplazme, uključujući defekte kostiju.

Artroskopska dijagnostika nema lošije mogućnosti, ali podrazumijeva minimalno invazivnu intervenciju s uvođenjem slikovnog optičkog sustava unutar zgloba koljena. Uz pomoć artroskopije, uz kvalitetnu studiju iznutra svih strukturnih elemenata artikulacije, paralelno je još uvijek moguće probiti intraartikularni izljev, očistiti šupljinu od artroze tzv. "smeće".

Uz instrumentalne metode, dijagnostička struktura nužno uključuje posebne testove tijekom početnog pregleda. Liječnik vrši palpaciju mjesta lezije, procjenu opsega pokreta u različitim položajima ispitivanog područja uda i utvrđivanje poremećaja osjetljivosti. Nakon postavljanja dijagnoze sličnog plana, povremeno će se provoditi testni pregled i radiografija radi praćenja stanja koljena i procjene učinkovitosti terapije.

Faze i stupnjevi osteoartritisa koljena

Klasifikacija stadija OA koljena u ortopediji predlaže se u dvije verzije: prema N. S. Kosinskaya (3 stupnja) i prema Kellgren-Lorensu (4 stupnja). U domaćoj praksi jednako se često spominju i prvi i drugi klasifikator lezija osteoartikularnog aparata. Obje su klasifikacije usmjerene na definiciju sljedećih značajki:

• smanjenje visine i neravnina interartikularnog jaza;
• deformacija zglobnih površina;
• prisutnost nedostataka s izraženim konturama;
• zadebljanje subcartilaginous područja kosti zbog osteoskleroze;
• stvaranje subhondralnih cista (na rendgenskom snimku izgledaju kao svijetle mrlje u predjelu femoralnih i tibijalnih kondila, unutar patele).

Predlažemo da se upoznate sa stadijacijom gonartroze koju preporučuje Kosinskaya.

Pozornica	Rendgenski znakovi, kliničke manifestacije
ja (svjetlo)	Promjene su suptilne, mogu se percipirati kao normalne. Jaz u izravnoj projekciji može biti normalan ili blago sužen. Usporedbom desnog i lijevog zgloba moguće je uočiti njegovo blago suženje. Definitivno govore o novonastalim funkcionalnim i morfološkim problemima hrskavice, blagoj osteofitozi. To je kompenzacijska reakcija kao odgovor na promjene elastičnih svojstava hrskavice. Osteofitoza u ovoj fazi je blaga, karakterizirana je prisutnošću sitnih osteofita u jednoj količini duž ruba zglobnih kostiju. Međutim, rubni rast u početnoj fazi možda uopće neće biti. Klinički, 1. stadij protječe relativno lako uz neintenzivnu kratkotrajnu bol zbog dugotrajnog fizičkog preopterećenja i minimalne disfunkcije koljena, što mnogi ljudi ne doživljavaju kao nešto ozbiljno.
II (srednji)	Dimenzije zglobnog prostora koljena, u usporedbi s normom, naglo su smanjene za 2-3 puta. Ovako snažna kontrakcija jaza ukazuje na već opterećenu morfologiju zglobne hrskavice, težinu njezina oštećenja. Pretežno, sužavanje jaza karakterizira neravnina, u skladu s težinom degenerativnog procesa. Epicentri maksimalnog suženja koncentrirani su u zglobnoj zoni, koja čini najveći udio opterećenja. Takva zona često postaje medijalni (unutarnji) dio zgloba. U fazi 2 također se nalaze veliki osteofiti duž rubova zglobnih površina, otkriva se skleroza završne ploče, ponekad se utvrđuje cistično restrukturiranje subhondralne kosti. Rendgenske slike popravljaju blago kršenje kongruencije, umjerenu deformaciju epifiza kostiju koje tvore zglob koljena. Očituje se izraženim pogoršanjem funkcija aparata koljena s jasnim ograničenjem pokreta, koji su u početnoj fazi ponekad bili malo otežani. Dodatno, pridružuje se relativno umjereno ograničenje svih ostalih vrsta fizioloških pokreta, krckanja, šepanja. Bol je jaka, često postoji blagi lokalni otok, postoji hipotrofija mišića u blizini zgloba.
III (teško)	Lumen u obliku proreza između površina zgloba potpuno nestaje ili se može pratiti, ali s velikim poteškoćama. U završnoj fazi nalaze se mnogi oštri i masivni osteofiti, koji potpuno okružuju zglobne površine, spajajući se sa susjednom kosti. Radiografska slika pokazuje najveće deformitete artikulacije koljena (impresivno proširenje i spljoštenje površina), značajnu leziju epifiza kostiju koje tvore koljeno osteosklerozom, prisutnost CX cista. Zglob je izrazito odstupio od okomite osi uda (prema valgusu ili varusu). Klinička slika manifestacija razlikuje se po vidljivom zadebljanju koljena i njegovom prisilnom položaju. Lokomotorni i potporni potencijal zgloba sveden je na kritičnu razinu, dok se u njemu više ne očituje krepitus. Mišići su atrofirani po cijeloj nozi, posebno je jako zahvaćen mišić kvadricepsa. Ud je potpuno onesposobljen, nemoguće se samostalno kretati, hromost napreduje. Sindrom boli doseže svoj vrhunac, postaje izrazito bolan, stalno uznemirujući, bez obzira na doba dana i tjelesnu aktivnost. Treća faza onesposobljava osobu.

Konzervativno i kirurško liječenje

Načelo liječenja - konzervativno ili kirurško - odabire na strogo individualnoj osnovi visokokvalificirani stručnjak relevantne specijalizacije. Liječnik je ortoped ili ortopedski traumatolog. Odmah napominjemo da je ova patologija po svojoj prirodi neizlječiva. Nažalost, nema povratka na početak degeneracija i njihovih posljedica. Oživljavanje hrskavice, prirodna obnova oblika zgloba, zbog bioloških karakteristika koštano-hrskavičnog sustava, ne može se postići, bez obzira koje se tablete, injekcije, fizioterapija, ručne tehnike koriste za terapijske učinke.

Stoga je važno jasno razumjeti da su konzervativne metode osmišljene u preventivne i simptomatske svrhe, odnosno za:

• sprječavanje pojave osteoartritisa (ako već nije);
• suzbijanje brzine degeneracije (s početkom bolesti) zbog aktivacije trofizma tkiva u zglobu koljena, promjena načina života, kompetentne raspodjele opterećenja na mišićno-koštani sustav;
• ublažavanje boli i upale, smanjenje/prevencija atrofije i kontraktura;
• poboljšanje pokretljivosti udova i kvalitete života, koliko je to moguće uz postojeću patogenezu.

Dokazano je da se od konzervativnog liječenja mogu očekivati produktivni rezultati kada se uvede u početnom stadiju bolesti i dijelom na početku 2. , dok je veći dio hrskavice još uvijek očuvan. Bliže sredini 2. faze razvoja i u 3. fazi, medicinske i fizikalne mjere gube svoju snagu, uglavnom ne pomažu ni malo da se pomaknu u pozitivnom smjeru.

Nekirurške taktike za kontrolu bolesti uključuju složenu primjenu metoda fizičke i medicinske rehabilitacije (tečajevi):

• lokalni i vanjski NSAID pripravci za sindrom boli;
• kondroprotektori, koji mogu usporiti napredovanje gonartroze;
• vitamini E, C i B, kalijev orotat itd. ;
• fizioterapijske vježbe (razvijene, propisane od strane liječnika, trening se treba odvijati isključivo pod vodstvom trenera vježbe terapije);
• fizioterapija (elektroforeza, impulsna terapija, ultrazvuk, magnetoterapija, kupke na bazi sumporovodika i radona, itd. );
• intraartikularne injekcije kortikosteroida, koje se koriste u ekstremnim slučajevima - s nepodnošljivom dugotrajnom boli s čestim relapsima, teškim sinovitisom, koji se ne zaustavljaju konvencionalnim nesteroidnim lijekovima.

Ako prvi ciklus injekcija steroida u zglob nije dovoljno učinkovit, nema smisla nastaviti ga, a koljeno se mora hitno operirati.

Odgađanje operacije u nedostatku učinka konzervativne terapije je nepoželjno. Pravovremeni kirurški zahvat omogućit će izvođenje kirurškog zahvata bez poteškoća, lakše je prenijeti kirurški zahvat uz minimalne rizike od komplikacija, te brže i bolje ozdraviti. Prioritetni sustav liječenja u suvremenoj ortopediji i traumatologiji za uznapredovale oblike OA s lokalizacijom u zglobu koljena ostaje kirurška intervencija metodom artroplastike. Endoprotetika - zamjena zgloba koljena funkcionalnom endoprotezom - omogućuje u kratkom vremenu:

• potpuno ispravne deformacije koljena (O-oblika, X-oblika);
• kvalitativno obnoviti anatomiju i funkcije lokomocije, podržati stabilnost, deprecijaciju u problematičnom segmentu uda;
• vratiti bolesnika bezbolnoj tjelesnoj aktivnosti, ublažavanju invaliditeta i vraćanju na normalnu razinu radne sposobnosti.

Ovisno o indikacijama, individualnim karakteristikama tijela pacijenta, protetika se može izvesti po principu djelomične ili potpune nadomjestke zgloba cementnom, bezcementnom ili hibridnom fiksacijom. Jedinstvene proteze u potpunosti oponašaju mehaniku i anatomiju "domaćeg" ljudskog zgloba ili njegovih pojedinih komponenti. Imaju najveću čvrstoću, najbolje kvalitete krutosti i elastičnosti, izvrsnu biokompatibilnost s tijelom, okolnim biološkim tkivima i tekućinama. Implantati su izrađeni od visokotehnoloških metalnih legura (titan, kobalt-krom itd. ). Kompletne konstrukcije u prosjeku služe 15 i više godina, ali uz uvjet idealno izvedene operacije i postoperativne rehabilitacije.

Prije ugradnje implantata, zahvaćeni koštani zglob se uklanja, površine zglobnih kostiju podvrgavaju se pažljivom kirurškom tretmanu i pripremi za ugradnju endoproteze. Ako pacijent treba dobiti potpunu endoprotezu, ona će se sastojati od potpuno sastavljene umjetne replike zdravog zgloba koljena, uključujući:

• fiksna ili pokretna tibijalna komponenta u obliku platforme na stabljici, identična obliku površine odgovarajuće kosti;
• polietilenska podloga (jastučni jastuk), koja je fiksirana u tibijalnoj komponenti;
• femoralna komponenta je okruglog oblika, što odgovara obliku kondila femura;
• element patele (nije uvijek ugrađen, samo u lošem stanju hrskavičnog sloja patele).

Djelomična nadomjestak (unicondylar) uključuje minimalno invazivnu protezu samo jedne polovice zgloba koljena - medijalni ili lateralni zglob femoralno-tibijalne kosti. Nakon bilo koje vrste endoprotetike provodi se sveobuhvatna rehabilitacija s ciljem sprječavanja postoperativnih posljedica, obnavljanja mišića i pokreta protetskog ekstremiteta. Rehabilitacija nakon zamjene koljena nastavlja se dok se pacijent potpuno ne oporavi, obično traje 2, 5-4 mjeseca.